ࡱ> IKHq`~:bjbjqPqP.B::1.VVVV,$.m&j%%%%%%%'h?*H%E%'&j%%# H% ?c+V-$$%=&0m&8$*?:*(H%H%*\%p0" %%y m&... D... ... & & & & & & & & & & .., dnia & & & & & & r. Wjt Gminy Nowa Sl ul. Moniuszki 3A 67-100 Nowa Sl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PRAC ZWIZANYCH Z DEMONTA{EM, ZBIERANIEM, TRANSPORTEM ORAZ UNIESZKODLIWIANIEM WYROBW ZAWIERAJCYCH AZBEST, POCHODZCYCH Z OBIEKTW BUDOWLANYCH USYTUOWANYCH NA TERENIE GMINY NOWA SL 1. DANE WNIOSKODAWCY: a) imi i nazwisko / nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & b) adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. c) adres nieruchomo[ci na ktrej znajduje si azbest: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & d) nr ewidencyjny dziaBki: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . e) telefon kontaktowy (Informacja fakultatywna): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & f) NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 2. OKREZLENIE ZAKRESU PRAC: a) wnioskuj o pomoc w peBnym zakresie  demonta|, transport i utylizacja* b) wnioskuj o pomoc w zakresie odbioru i utylizacji odpadw zawierajcych azbest zalegajcych na mojej posesji* 3. OPIS PRAC: a) rodzaj budynku1) (mieszkalny/gospodarczy*): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . b) rodzaj prac przy obiekcie (wymiana pokrycia dachowego, rozbirka obiektu)*: & & & & & & & & c) wielko[ powierzchni przeznaczonej do wymiany/ likwidacji (m2) & & & & . M2 d) rodzaj pByt eternitowych (falisty/pBaski)*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . e) szacowana ilo[ odpadw zawierajcych azbest (Mg)2): & & & .. Mg f) termin realizacji prac: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & ... _______________________ 1) 1) np. budynek mieszkalny, budynek mieszkalno-gospodarczy, budynek gospodarczy (poda jaki, np.: gara|, stodoBa, obora, wiata itp.), budynek produkcyjny (jaki?), wyroby zdeponowane na terenie nieruchomo[ci; 2) nale|y ustali mas wyrobw zawierajcych azbest wg nastpujcego wskaznika: 1 m2 -11 kg (1000 kg = 1 Mg) * wBa[ciwe podkre[li O[wiadczam, |e: Prowadz dziaBalno[ gospodarcz / nie prowadz dziaBalno[ci gospodarczej*. Prowadz gospodarstwo rolne / nie prowadz gospodarstwa rolnego*. Wyra|am zgod na wej[cie wykonawcy zajmujcej si usuwaniem i transportem odpadw zawierajcych azbest na teren mojej posesji. ZapoznaBam/em si z tre[ci i akceptuj zasady przyznawania dotacji celowej z bud|etu gminy Nowa Sl na inwestycje zwizane z demonta|em, zbieraniem, transportem oraz unieszkodliwieniem wyrobw zawierajcych azbest pochodzcych z budynkw mieszkalnych i gospodarczych. Wyra|am zgod na przeprowadzenie ogldzin na mojej nieruchomo[ci przez pracownikw Urzdu Gminy Nowa Sl w celu stwierdzenia, czy przedsiwzicie zwizane z usuwaniem wyrobw zawierajcych azbest zostaBo zrealizowane prawidBowo. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych d8 2 B D l p  H J R T > @ x Ĺϕypg[Ohkhk5OJQJhkhH;>OJQJ\hH;>OJQJ\hkOJQJ\hkhkOJQJ\hkOJQJhH;>OJQJhkhkOJQJhH;>5OJQJ\hGchk5OJQJ\hqN5OJQJ\hk5OJQJ\hkhk5OJQJ\hGchGc5OJQJ\hGc5OJQJ\hGcOJQJ\8`D p J T @ x $d7$8$H$a$gdF& d7$8$H$gdk$hd7$8$H$^h`a$gdk$d7$8$H$a$gdk $7$a$gdGc$\d7$^\a$gdGc $7$a$gdGc~: 04D:J"p&.FJpFHJPϻϻϻϳϳϻϤϔpahqNhkOJQJnHtH"hqNhk5H*OJQJnHtH"hkhk5H*OJQJnHtHhkhk5OJQJnHtHhkhkOJQJnHtHh+OJQJhkOJQJhkhkH*OJQJhkhkOJQJhkhk5OJQJ\hH;>5OJQJ\hkhk>*OJQJ LrrJ$Prt $ & Fdh^`a$gdy$a$gdygdqN$a$gdkgdk$d7$8$H$a$gdkhd7$8$H$^h`gdkhd7$8$H$]^h`gdk d7$8$H$gdk "NPrtv BDFH*@*x**++>+@+ʼ{s{qi{aVhqN5>*OJQJhLt<CJaJh>"KCJaJUhyCJaJhH;>CJaJhH;>5OJQJhH;>5OJQJ\hH;>h>"K5OJQJ\hH;>h>"K5OJQJh>"KhqNCJaJh>"KhqN5>*CJaJhqNhqNOJQJhqNhkOJQJhqNhkOJQJnHtHhqNhkH*OJQJnHtH v>+@+Z+\++-->00&3777$a$gdk$ & Fda$gd>"K $ & Fa$gdH;> $ & Fa$gd>"K dgdy $ & Fa$gdy $ & Fa$gd>"K$ & Fdh^`a$gd>"Kla potrzeb Urzdu Gminy Nowa Sl niezbdnych przy udzielaniu i rozliczaniu dotacji (zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych). ZaBczniki: Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do nieruchomo[ci - obowizkowo. Informacja o wyrobach zawierajcych azbest i miejscu ich wykorzystywania - dotyczy osb fizycznych, ktrzy dotychczas nie zBo|yli informacji. Ocena stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest. Pozwolenie na budow (rozbirk) lub potwierdzenie przyjcia zgBoszenia przez wBa[ciwy organ administracji architektoniczno-budowlanej robt zwizanych zdemonta|em pokry dachowych, na 30 dni przed planowanym rozpoczciem robt, zgodnie z art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 ze zm.). W przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego lub dziaBalno[ci gospodarczej nale|y zaBczy: wszystkie za[wiadczenia o pomocy de minimis, jakie strona otrzymaBa w roku, wktrym ubiega si o pomoc oraz w cigu 2 poprzedzajcych go lat, albo o[wiadczenia o wielko[ci pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo o[wiadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; informacje niezbdne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczce w szczeglno[ci wnioskodawcy i prowadzonej przez niego dziaBalno[ci gospodarczej oraz wielko[ci iprzeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztw kwalifikujcych si do objcia pomoc, na pokrycie, ktrych ma by przeznaczona pomoc de minimis na podstawie wzoru okre[lonego w rozporzdzeniu Rady Ministrw zdnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegajcy si o pomoc de minimis w rolnictwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & . data i czytelny podpis UWAGA! ZaBczniki do wniosku musz by podpisane przez osoby wnioskujce. PRAWIDAOWE WYPEANIENIE WSZYSTKICH RUBRYK WNIOSKU JEST WARUNKIEM JEGO ROZPATRZENIA! Zostan rozpatrzone tylko te wnioski obejmujce nieruchomo[ uwzgldnion w  Inwentaryzacji azbestu i wyrobw zawierajcych azbest na terenie Gminy Nowa Sl . @+X+Z+\++----...//:0<0>0@0V0l0001111778ûûtiaiYiNhqNh?CJaJh/=OJQJhLt<OJQJhqNhqNOJQJhH;>hqNCJaJhqNhqN>*h>"KhqNhqNCJaJ hqNhqNhqNh?6 hqNh?hLt<h? h?\aJh?CJaJhkhkCJaJhqNhkCJaJh>"Kh>"K5>*OJQJhk5>*OJQJh>"Khk5>*OJQJ7778888@9~:$ & Fda$gdy$ & Fd^`a$gdy$hd^ha$gdy$a$gdk$a$gdk888@9999 :D:z:|:~:hyhfDCJOJQJaJhy5CJOJQJ\aJhc5CJOJQJ\aJhyhyCJOJQJaJ"hyhy5CJOJQJ\aJhH;>5CJOJQJ\aJ ,1h. A!"#$% V@V kNormalny d CJOJQJ_HaJmHsHtH JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listyVOV kDefault 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtH 1B0AQR"8s*qy&q9Q%H u  m ?300000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 0 00000000 0 0 0"8s*y&q9Q% u 3000000000000000000000000000000@000000000000 00 @+8~:  7~:~:l, uz3y3C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter  1 m21000 kg-11 kg ProductIDXZ $+30289st*+qr&'qrQZ m v 3R!!l r 033m ;P}h"ܼX-fz'0܊q-FtyKV=fp>"K&]Gcdq~kfD?qNcF&+yo3@@ 1@@ @@@*UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial7&@Calibri?5 :Cx Courier New;Wingdings"qJ1#;' 8 ! !!24((`HP(?k2 ugzukowiceAneta(       Oh+'0\   $ 0<DLT ugzukowice Normal.dotAneta12Microsoft Office Word@P@ܢ+@Jk%c+՜.+,0 hp|  ! (  Tytu  !#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry F3?c+L1Table"*WordDocument.BSummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q